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缪长虹教授|围术期心梗(PMI)的麻醉管理

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缪长虹 教授

复旦大学中山医院麻醉科主任 中国心胸血管麻醉学会副会长 中国医师协会麻醉学医师分会副会长 中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会副主委 中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员

在围术期医学论坛-老年手术患者围术期管理系列讲座中,缪长虹教授为我们带来了关于“围术期心梗麻醉管理”的专题讲座。缪教授围绕围术期心梗的定义、流行病学、病理生理机制、诊断、预防和治疗原则等方面对围术期心梗进行了诠释,深入浅出。通过缪教授的讲解,大家对围术期心梗有了更深的理解,对未来的临床工作有重要的指导意义,这次讲座使大家受益匪浅。

01什么是围术期心梗?

围术期心梗是指发生在术前、术中及术后30天内的心肌梗死。

02PMI的流行病学数据

PMI发生率较高,主要发生在术后3天,30天死亡率高达30%;其发生率与手术时间有关:上午低于下午;非冠心病患者的发生率为0.9-1.2%,冠心病患者发生率为5-6%,甚至高达30%;ECG表现:60-90%非Q波形,74.6%非ST段抬高,25.4%ST段抬高;临床表现:多数患者并不出现心肌缺血、胸痛等症状,再加上绝大多数病人在术后都给予强有力的镇痛药,所以症状更不明显。

1、评估PMI高危因素的方法:Goldaman心脏风险指数、ASA分级、改良的Detsky index、 RCRI指数(如下图)、EMAPO。

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04PMI发生的病理生理机制和类型

PMI主要包括五大类,其中最常见的两类分别是:

I型:不稳定的动脉粥样斑块的破裂和栓塞(占围术期MI1/3)。

高危因素:高血压、心动过速、儿茶酚胺水平增高及高凝状态。

II型:心肌氧供/氧耗失衡(占围术期MI2/3)。

高危因素:心动过速、急性失血、低血压、低氧血症、高血压、发热、Sepsis、内皮功能失调。 发生机制如下图:

05PMI的诊断

1、血流动力学改变:低氧血症、不稳定的血流动力学、对血管活性药不敏感、肺水肿等;

2、ECG改变:传导阻滞、心律失常、ST段改变等;

3、生物标志物改变:心肌钙蛋白、 高敏Troponin等。

►但需要强调以下几点:

►常规心肌钙蛋白VS 高敏Troponin检测。

► 高敏Troponin有助于快速诊断,且其含量高低与患者预后具有相关性,1小时内<6ng/L,可以排除心梗。

06PMI的预防和治疗

1、预防:有研究显示,一部分死于缺血性心脏病患者并无冠脉粥样硬化表现,因此,目前我们必须采取全方位预防措施:针对冠脉狭窄、高凝状态、冠脉痉挛、氧供需平衡等。

►预防: 减少触发因素:炎性反应、高凝状态、应激反应、缺血缺氧状态。

►麻醉管理目标: 维持心肌氧供需平衡。HR 、BP及其他相关危险因素等。

►手术中管理:

A=降压药?抗血小板药?抗心绞痛药?

B=β-受体阻断剂?对围术期冠心病患者是 双刃剑。

C=他汀药? 术前不停。

D=DM?血糖控制? <11.2mmol/L。

E=体格检查结果?活动能力?评价?

F=液体管理?

G=目标?

目前尚无证据证明任何一种麻醉药优于其他麻醉药,总的原则是要 确保维持重要脏器,尤其是心脏灌注。

2、治疗:

►一般性治疗:使用吗啡者1年存活率高于不用者。

► STEMI: 紧急溶栓、 PCI治疗,警惕出血风险。

► NSTEMI:

总结:

对于PMI,临床麻醉医师必须:

★有能力筛查高危患者

★熟知PMI的触发因素

★降低炎症、应激(BP、HR)

★快速诊断(高敏肌钙蛋白)

★转变和更新观念(PCI黄金1h)

★结合原则和病人具体情况处理

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