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中国糖尿病足防治指南第十讲——糖尿病自主神经病变的治疗

随后一项治疗时间长达1年的病例对照研究显示,奎拉普利治疗降低了DCAN患者的交感优势,尤其在早晚期间明显;Didangelos TP等研究显示,在无症状的1型或2型糖尿病伴有DCAN患者,分别给予奎拉普…

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糖尿病自主神经病变的治疗

目前对于糖尿病自主神经病变的干预研究相比周围神经病变较少,且研究样本量均偏小,所得结论在临床上应用尚需谨慎。

01

心血管自主神经病变(DCAN):

醛糖还原酶抑制剂:一个小型的病例对照研究显示长期给予依帕司他治疗36月,发现在糖尿病心脏自主神经病变患者的RR间期的变异系数有所增加,但QTc间期没有任何改变,提示长期使用醛糖还原酶抑制剂可能对较年长且持续时间较长的糖尿病患者的心脏自主神经病变有一定效果。

最近一项系统评价表明给予醛糖还原酶抑制剂治疗可以改善心脏自主神经病变,尤其是对于轻度或无症状的DCAN患者,但由于纳入研究的质量及方法学问题,所得结论需要慎重考虑。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):一项小型的RCT研究显示,给予奎拉普利(quinapril)治疗3月,发现能够增加DCAN患者的副交感活动,并持续到第6个月;

随后一项治疗时间长达1年的病例对照研究显示,奎拉普利治疗降低了DCAN患者的交感优势,尤其在早晚期间明显;Didangelos TP等研究显示,在无症状的1型或2型糖尿病伴有DCAN患者,分别给予奎拉普利、氯沙坦以及奎拉普利联合氯沙坦治疗1年,结果发现早期给予ACEI或ARB治疗均可改善DCAN及左室舒张功能,且奎拉普利联合氯沙坦联合治疗效果略优于单一治疗。鉴于上述研究样本量较小,所得结论应该慎重考虑,但是为DCAN的治疗提供了参考。此外,Lakhdar R等的研究发现,与单纯ACEI相比,左室功能障碍患者在ACEI+ARB联合治疗中发生不良事件导致停药的风险增加。这种过度的风险,再加上缺乏持续的死亡率效益,表明ARBs不应该常规加入ACEI治疗左心室功能障碍。

a-硫辛酸:目前的证据并不支持a-硫辛酸用于治疗DCAN,Ziegler D等研究提示采用硫辛酸治疗仅有轻微的作用,虽然其后Tankova T等研究提示硫辛酸有效,但最近Pop-Busui R等研究认为,硫辛酸不但不能阻止DCAN的进展,对于心肌灌注没有益处,有可能还有害处。因此,鉴于目前的证据,临床上使用硫辛酸治疗DCAN尚需慎重。

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米多君(Midodrine):是一类外周α1-肾上腺素能受体激动剂。可改善体位性低血压,延长症状缓解时间。其主要不良反应为仰卧位高血压、感觉异常。严重心血管疾病、甲状腺功能亢进者禁用。

屈昔多巴(droxidopa):是一种口服去甲肾上腺素前体药,在激动α-肾上腺素能受体同时,通过β1-肾上腺能效应提高心脏离子通道活性。在症状性神经源性直立性低血压患者,给予屈昔多巴治疗,能够较好的改善患者的症状以及症状对日常活动的影响,同时增加站立收缩压,该药耐受性良好。

02

消化系统自主神经病变

1)、饮食调整:例如少食多餐、减少饮食中脂肪和纤维素的含量,用小颗粒饮食。

2)、停用影响胃肠动力的药物:包括阿片类药物、抗胆碱药、三环类抗抑郁药、GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂等。

3)、药物治疗

甲氧氯普胺(胃复安):是多巴胺D-2受体拮抗剂,目前推荐短期使用。然而,其有严重副作用风险(锥体外系症状如急性排斥反应、药物诱发的帕金森综合征,静坐不能,迟发性运动障碍);其他药物无效的严重胃瘫,才考虑应用5天以上。

多潘立酮(吗丁啉):在治疗糖尿病胃轻瘫上,效果与甲氧氯普胺相似,且中枢副作用较轻,但需监测QT间期。

大环内酯类抗生素:作为胃动素受体激动剂,能刺激肠道蠕动。目前红霉素、阿奇霉素多用。可促胃肠动力、缩短胃排空时间,可以作为治疗糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫的替代药物。

03

膀胱自主神经病变:

1)、非药物治疗:避免尿潴留,勤于排尿,排尿前膀胱外按摩,膀胱导尿(临时或永久)、膀胱造瘘等;

2)药物治疗:可选择抗胆碱能药物如氨甲酰甲胆碱。

下期继续为您带来糖尿病足相关知识,

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